W odpowiedzi

Szanowna Pani Magister, Szanowny Panie Magistrze,
Wypisana przeze mnie recepta o numerze .................. nie zawiera błędów merytorycznych i nic nie stoi na przeszkodzie jej realizacji jako refundowanej.
Po pierwsze, proszę zwrócić uwagę, że wpisany jest numer oddziału NFZ, co oznacza, że pacjent okazał na wizycie jeden z przyjętych tymczasowo za wiarygodne dowodów ubezpieczenia.
Leki wypisane są w postaci ich nazw międzynarodowych, zgodnie z §6 ust. 1 pkt 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 w sprawie recept lekarskich. Nazwy z końcówką -um, oznaczone jako międzynarodowe w załączniku do obwieszczenia Ministra o lekach refundowanych, są formą łacińską INN (czyli international nonproprietary name). WHO publikuje INN w czterech podstawowych formach: łacińskiej, angielskiej, francuskiej i hiszpańskiej. Rozporządzenie nie precyzuje, która z nich jest bardziej właściwa. Złośliwością (lecz nie błędem) byłoby z mojej strony wpisanie nazwy francuskiej, natomiast użycie nazwy angielskiej nie może dyskwalifikować recepty! Tym bardziej, że w polskich lekospisach podawane są obie - i angielska, i łacińska.
Proszę zwrócić uwagę, że użycie nazwy międzynarodowej wyklucza konieczność sprawdzania przez Państwa Charakterystyki Produktu Leczniczego, zwłaszcza w przypadku, gdy nie określam poziomu odpłatności.
A jeśli lek ma tylko jeden poziom refundacji, nigdy tego nie czynię. Istnieje bowiem doskonale Państwu znany §15 ust. 1 pkt 1, litera h, tireta pierwsza wspomnianego rozporządzenia, który mówi, że lek może być wydany za najwyższą odpłatnością w wykazie leków refundowanych. Nie mam również zwyczaju krzywdzić moich pacjentów i jeżeli tylko są podstawy kliniczne do wpisania refundacji wyższego poziomu, wpisuję ją. Tym bardziej, że pacjent nie ma obowiązku tłumaczyć się w aptece, że właśnie zachorował na nowotwór lub padaczkę czy inne przykre schorzenie. Dlatego w przypadkach, kiedy nie ma odpłatności przy leku o więcej niż jednym jej poziomie, proszę stosować przepis zawarty pod drugą tiretą litery h. Nie jestem samobójcą finansowym i jeśli lek stosuję off label, wpisuję poziom odpłatności 100% - pacjent wie o tym i próby przekonania mnie za pomocą karteczek, żeby może jednak wpisać R obok nazwy, bo to dla chorego korzystne, są chybione. Nie uszczęśliwiajmy ludzi na siłę.
W zasadzie jedyną sytuacją, w jakiej receptę można uznać za nierefundowaną, jest pusta kratka w miejscu oddziału NFZ (nie ma wątpliwości, jeśli jest tam znak X). Zostawiam w ten sposób decyzję Państwu, a pacjent jest informowany przeze mnie o konieczności okazania dowodu ubezpieczenia w aptece.
Proszę zauważyć, że ścisłe stosowanie tych przepisów w żaden sposób nie uderza w Państwa finanse.
Proszę wybaczyć ten złośliwy i nieco ironiczny ton, ale wkurza mnie to, że w żadnej z czterech odwiedzonych aptek nie było azytromycyny w dawce odpowiedniej dla mojego dziecka i że w żadnej z nich nie zaproponowano sprowadzenia leku na dzień następny. Chcę wierzyć, że przyczyną braku leku nie była adnotacja "pro familia" na recepcie wypisanej z nazwą międzynarodową, bez określenia poziomu refundacji.

Przyczajone

Sejm usunął dla jednych kontrowersyjny, dla innych skandaliczny, a dla innych słuszny zapis dotyczący karania lekarzy za błędnie wypisane recepty. Media odtrąbiły sukces wszystkich poza skrzywdzonymi aptekarzami - i Ministra Zdrowia, i lekarzy, i pacjentów. Wszystkie biorące w negocjacjach organizacje lekarskie rekomendują złagodzenie protestu i faktycznie, już na sobotnich i niedzielnych dyżurach część lekarzy zaprzestała "kopytkowania" recept.
Jakby tak pięknie było, nie czułoby się niesmaku. Bo nie jest prawdą, że kar nie będzie - będą zapisane w umowach z NFZ, a nowy zapis w podstawowej dla pracy medyków Ustawie o zawodzie lekarza, o konieczności wpisywania poziomu refundacji na recepcie, będzie podstawą do pociągnięcia lekarza także do odpowiedzialności przed Sądem Lekarskim.
Jakby tak pięknie było, nie mielibyśmy od dziś protestu aptekarzy, którzy bardzo mocno oberwali za realizowanie polecenia władzy i ignorowali pieczątkę kopytkiem Arłukowicza zwaną.
Czarną rzeczywistość odczują na własnej skórze dopiero pacjenci i to jeszcze nie teraz. Teraz jeszcze są zaopatrzeni w leki, bo recepty realizowali w końcu grudnia, płacąc grosze. Lekarze zaczną bardzo skrupulatnie stosować się do charakterystyk produktów leczniczych, sprawdzać rzekome dowody ubezpieczenia, a z kieszeni pacjentów popłynie strumień żywej gotówki.
Najpierw jednak Prezydent nie podpisze nowelizacji ustawy refundacyjnej ze względu na aptekarzy. Wrócimy do punktu wyjścia.
Dlatego "kopytko" leży spokojnie w szufladzie, przyczajone, żeby stuknąć z podwójną siłą.

Co może Rzecznik Praw Pacjenta

Przeglądam opracowany w 2009 r. przez współpracowników św. pamięci prof. Janusza Kochanowskiego Raport o korespondencji i kontaktach między RPO a Ministerstwo Zdrowia w sprawie praw obywateli do ochrony zdrowia. Uświadamiam sobie różnice w postrzeganiu przyczyn niedowładu ochrony zdrowia między poprzednim Rzecznikiem Praw Obywatelskich a obecnym Rzecznikiem Praw Pacjenta.
Dla Janusza Kochanowskiego najistotniejszym problemem w polskiej ochronie zdrowia było przede wszystkim złe zarządzanie,za co największą odpowiedzialność przypisywał poszczególnym Ministrom Zdrowia. Widać to po bardzo obszernej korespondencji między RPO a Ministrami Zdrowia w latach 2006 - 2009. Zwraca uwagę wysoki poziom merytoryczny wystąpień i interwencji RPO, kierowanych do MZ, w wielu sprawach ważnych zarówno dla środowiska lekarzy i pacjentów. Przykładowo, warto wspomnieć, że problem nieistnienia wiarygodnego dowodu ubezpieczenia pacjentów czy leczenia produktami leczniczymi niemającymi wskazań rejestracyjnych był wielokrotnie poruszany przez RPO. Niejednokrotnie dochodziło do konfliktów na tym tle między RPO a Ministrem Zdrowia, szczególnie za czasów urzędowania na Miodowej Pani Minister Ewy Kopacz. MZ wyrażało nieskrywaną irytację dociekliwością Rzecznika.
Zupełnie inaczej, przynajmniej było tak dotychczas, wygląda aktywność Rzecznika Praw Pacjenta. Konflikty i nieporozumienia wokół ustawy refundacyjnej są tego najlepszym przykładem. Dla RPP jedynym winowajcą w obecnej sytuacji, odpowiedzialnym za naruszenia praw pacjentów w dostępie do leków, są lekarze. To w stosunku do tego środowiska mają być prowadzone postępowania administracyjne, które skutkować mogą nakładaniem przez Rzecznika kar finansowych. RPP nie pokusił się natomiast o głębszą refleksję nad przyczynami obecnego zamieszania w ochronie zdrowia. Zupełnie nie dostrzegł, co wyraźnie możemy znaleźć w powołanym na wstępie Raporcie RPO, zaniechań MZ w przygotowywaniu i wprowadzaniu ustawy refundacyjnej. Na stronie internetowej RPP nie znajdziemy ani jednego krytycznego wystąpienia do MZ, wytykającego mu nieprzygotowanie i opóźnienia we wprowadzaniu koniecznych zmian do sytemu ochrony zdrowia.
Ktoś może powiedzieć, że wybrał inną taktykę. Nie chce drażnić MZ. Dzięki temu chce więcej osiągnąć. Nawet jeśli takie są zamierzenia, to polityka taka ponosi klęskę. Konflikt o ustawę refundacyjną to aż nadto odsłonił. Nikt nie liczy się z głosem RPP. Nie słuchają go też na Miodowej. Pomijając aspekt merytoryczny wystąpień RPP do MZ (olbrzymia różnica na niekorzyść RPP w porównaniu ze wcześniejszymi wystąpieniami) niejednokrotnie nie otrzymuje na nie odpowiedzi. Zwróćmy uwagę na ważne wystąpienie RPP z 21 października 2011 r. do Dyrektora Departamentu Organizacji Ochrony Zdrowia, w sprawie rozstrzygnięcia kwestii wystawiania recept na leki refundowane dla pacjentów, którzy nie przedstawili dowodu ubezpieczenia (pismo na stronie internetowej RPP). Mimo monitu z początku grudnia, dotychczas RPP nie otrzymał odpowiedzi! A jest to niezwykle istotne zagadnienie w kontekście stosowania ustawy refundacyjnej. Taka sytuacja nie mogłaby mieć miejsca za czasów poprzedniego Rzecznika Praw Obywatelskich.
Zastanawiające jest też, dlaczego w wystąpieniach RPP nie poruszono problemu ograniczenia dostępności pacjentów do leków, które mają bardzo ograniczone, nieprzystające do aktualnej wiedzy medycznej, wskazania rejestracyjne. A przecież te regulacje odbierają dużej części pacjentów prawo do refundowanych leków. Paradoks polega na tym, że powołanie RPP miało w zamierzeniu ustawodawcy poprawić pozycję pacjentów w systemie ochrony zdrowia, a wyszło.... nie wyszło chyba najlepiej.

Jak nie wiadomo, o co chodzi...

Dlaczego rząd tak uparcie broni refundacji tylko we wskazaniach rejestracyjnych?
Po pierwsze, generyki mają zazwyczaj określoną tylko część wskazań w stosunku do preparatów oryginalnych, po drugie wiele leków jest stosowanych ze wskazań klinicznych, które są szersze niż rejestracyjne. Duża część pacjentów dostanie swoje leki ze 100% odpłatnością. Należy się liczyć, że zmniejszy się sprzedaż niektórych preparatów, zwłaszcza tych, co mają wysokie ceny. Firmy farmaceutyczne mają dwa wyjścia: obniżenie cen leków i dodanie nowych wskazań rejestracyjnych. Ta druga procedura jest kosztowna, ale na dłuższą metę się może opłacać, ponieważ pozwala utrzymać sprzedaż na stałym poziomie.
Wszystko pięknie, do budżetu za jakiś czas wpłyną kolejne pieniądze za rejestrację następnych wskazań - ale czy aby na pewno? Czyż nie jest to wylewanie dziecka z kąpielą?
Są przecież sytuacje, w których niezależnie od ceny leku pacjent wykupi receptę. Dla przykładu- ciężarna zagrożona zakrzepicą żył głębokich; ok. 44 tygodnie (razem z połogiem) przyjmowania podskórnie heparyny drobnocząsteczkowej, wydatek blisko 4 tys. złotych. Ładne mi działania prorodzinne. No, ale przecież nie istnieje coś takiego, jak sumienie firmy farmaceutycznej. Ani sumienie rządu.

Można

Życie pokazuje, że najlepsze są ruchy oddolne. Na stronach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych pojawiła się większa część charakterystyk produktów leczniczych, oczywiście tych refundowanych, bo inne są przecież lekarzom do niczego niepotrzebne.
Stało się to dzisiejszej nocy, wczorajszego wieczora niebieski przycisk na stronie jeszcze nie działał.
Jeden z lekarzy poddał testowi wyszukiwarkę interakcji na stronach MZ, wpisując dwa leki, różne - z tej samej grupy: nebiwolol i bisoprolol. Wyszukiwarka interakcji nie wykazała, ciekawe. Udokumentował to zrzutem ekranu.
Na szczęście wyszukiwarka dziś już nie działa.
W Ministerstwie Zdrowia praca wre. Nareszcie!

Charakterystyka Leku

Miało być o charakterystykach produktów leczniczych (ChPL). Zawarte tam między innymi informacje o wskazaniach do stosowania danego leku są podstawą rejestracji produktu. Zazwyczaj wszystkie wskazania mają leki oryginalne, pojawiające się z czasem generyki - już nie, bo to kosztuje. W ten sposób ta sama substancja czynna w różnych lekach, okazuje się być różnowartościowa nie dlatego, że tak wynika z badań klinicznych, ale z urzędniczej decyzji. Refundowane są preparaty, których zastosowanie jest zgodne z wskazaniami rejestracyjnymi, inne w tych samych schorzeniach mają 100% odpłatność.
Co więcej, im dłużej jakaś substancja czynna jest na rynku, tym więcej o niej wiemy i zaczyna się ją wykorzystywać w innych działach medycyny, w zupełnie innych chorobach, w których rejestracji już nie ma. Tu interes państwa stoi w pozornej sprzeczności z interesem pacjenta - pozornej, bo wydatki na refundację takiego leku byłyby niższe niż koszty leczenia np. powikłań, których można by uniknąć. Albo absencji chorobowej. Tego jednak urzędnicy nie dostrzegają.
Zostawmy jednak koszty. Przypuśćmy, że wystawiam recepty zgodnie z nowymi przepisami. Weźmy taką atorwastatynę - dostępnych jest chyba 18 jej preparatów. Żeby zapisać odpowiednią dla pacjenta po zawale serca, muszę przejrzeć 18 ChPL, nie tylko tych refundowanych, bo może okaże się, że odpowiednią rejestrację ma tylko któryś nierefundowany. A może wszystkie? Zapewne ChPL powinny leżeć na moim biurku, trzy tysiące stron, nieprawdaż? Skąd je jednak wziąć? Na stronach MZ - nie ma, NFZ - nie ma, na stronach Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych - są, ale tylko te zarejestrowane po 1 maja 2011 r. To może firmy farmaceutyczne? Na stronach niektórych trzeba udostępnić dane osobowe z numerem prawa wykonywania zawodu, żeby móc przeczytać taką charakterystykę. Nie podoba mi się to. Dziękuję, nie skorzystam. Załóżmy jednak, że mam te charakterystyki. Ile czasu trwa przeszukanie takiej ilości papierów? Bo przecież żadna baza danych tego typu nie istnieje. Nawet gdyby istniała...
Wystawiam receptę z nazwą międzynarodową leku. Nie obchodzą mnie wskazania rejestracyjne, a kliniczne. Poświęcam czas na badanie pacjenta i rozmowę z nim.
Bo KEL mnie zobowiązuje do dostosowania moich działań do aktualnej wiedzy medycznej z należytą starannością (patrz art. 4, 6). A przede wszystkim "Najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro chorego - salus aegroti suprema lex esto. Mechanizmy rynkowe, naciski społeczne i wymagania administracyjne nie zwalniają lekarza z przestrzegania tej zasady" (art 2. KEL).
Nawet jeśli nie byłoby KEL, mam jeszcze sumienie.
Właśnie to moje sumienie, nakazujące trzymać się zaleczeń klinicznych, czyni ze mnie nieludzkiego doktora. Bo stawiam kopytko Arłukowicza:
- pacjentce, która ma zakrzepicę żył głębokich, świeżutką, z klasycznymi objawami, wywiadem, jeszcze jednak niepotwierdzoną ultrasonograficznie. Według NFZ należy się leczenie za pełną odpłatnością - do czasu potwierdzenia w usg.
- pacjentowi z moczówką prostą, który leki stosuje od wielu lat, ale nie miał wykonanej diagnostyki potwierdzającej. Lek refundowany jest tylko w moczówce prostej centralnej i u tego pacjenta skuteczny, co przemawia za rozpoznaniem. Wg NFZ nie ma pełnego rozpoznania - refundacja się nie należy.
- pacjentce z padaczką, która nie była łaskawa przynieść zaświadczenia od neurologa, na którym byłoby napisane, że specjalista prosi o przedłużenie leczenia. A jej właśnie się lek kończy, ma ostatnią tabletkę.
Żeby nie było - te trzy osoby trafiły do mnie w czwartek. A ja jestem nieludzki doktór, stawiam im kopytko Arłukowicza i odsyłam do apteki naprzeciwko, gdzie otrzymają leki z refundacją. Bo należało zaznaczyć 100% odpłatność, mając świadomość, że nikt z tych chorych nie wykupi leków, a brak leczenia może skończyć się śmiercią - i to byłoby ludzkie.
Łączna wartość leków na tych trzech receptach wyniosła 1049,26. Pacjenci zapłacili razem 23 zł 83 gr.
Za jakieś 4 lata przyjdzie kontrola (zapewne nikt nie wierzy, że NFZ daruje lekarzom ten protest i karać nie będzie) i obarczy mnie kwotą refundacji oraz odsetkami. A w gazecie potem napiszą, że pewien nieludzki doktor wyłudził pieniądze ubezpieczonych.

A miało być szczelnie

Pośpieszne kombinacje z rozporządzeniem w sprawie recept lekarskich do wchodzącej od dziś ustawy refundacyjnej (tekst rozporządzenia można znaleźć np. tu: RCL) spowodowały pojawienie się w nim szeregu luk, które stawiają pod znakiem zapytania zamiar decydentów uszczelnienia systemu refundacji leków. Zapewne nie jest to działanie celowe, ale z pewnością świadczy źle o trybie pracy nad rozporządzeniem.

Ale ad rem. Przyjrzyjmy się paragrafowi 6 pkt. 1 oraz paragrafowi 15 pkt 1 wspomnianego rozporządzenia. Pierwszy z nich rozpoczyna się od określenia sposobu zapisu leku na recepcie: może się tam znaleźć nazwa międzynarodowa lub własna leku. Ma to ogromne znaczenie, ponieważ ustawa refundacyjna zobowiązuje lekarza do określenia poziomu refundacji leku zgodnie ze wskazaniami obwieszczeń Ministra Zdrowia zawierających listy leków refundowanych. Pierwsze obwieszczenie, które zostało ogłoszone tuż przed Świętami, a opublikowane wraz z uzupełnieniem w Dzienniku Urzędowym dopiero 30 grudnia (sic!), odwołuje się do rozpoznań klinicznych (zgodnie ze słowami Pana  Ministra Arłukowicza - nieco ponad dwieście leków), a w większości przypadków - odnosi się do wskazań rejestracyjnych, które są różne w przypadku różnych preparatów leku o tej samej nazwie międzynarodowej. O zawiłościach wskazań rejestracyjnych będzie jutro - na razie niech Szanownym Czytelnikom wystarczy stwierdzenie, że wystawienie recepty z nazwą międzynarodową jest o wiele bezpieczniejsze dla lekarza, niż wybranie dowolnej nazwy handlowej.

Protest lekarzy polega nie tylko na przystawieniu na recepcie pieczątki z tekstem "Refundacja leku do decyzji NFZ", ale także na nieokreślaniu poziomu refundacji ani niewpisywaniu numeru oddziału NFZ i kodów uprawnień pacjenta. Wszystkie te dane na podstawie przywołanego tu paragrafu 15  pkt 1 może uzupełnić farmaceuta.  Tak więc ani pieczątka, ani brak tych danych nie pozbawia automatycznie pacjenta należnego mu prawa do refundacji. Niestety, może - w przypadku 218 leków - oznaczać znaczną podwyżkę kosztów, ale nigdy nie powoduje konieczności poniesienia przez pacjenta pełnej odpłatności za lek. Rozporządzenie dokładnie określa sposób zapisania odpłatności przez aptekarza (patrz litera h punktu 1 ustępu 1 w paragrafie 15) . Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, jeżeli lek w wykazie leków refundowanych występuje w kilku odpłatnościach, farmaceuta wydaje go z najwyższą odpłatnością określoną w wykazie. Ta zaś maksymalnie może wynosić 50% , nigdy jednak 100% - powód jest banalnie prosty: na liście leków refundowanych nie są umieszczone leki wydawane za pełną odpłatnością.
Wszystko to jednak oznacza, że pacjent może otrzymać lek refundowany w sytuacji, gdy takowy mu nie przysługuje. Wracamy do sytuacji dwóch leków A i B, o tej samej nazwie międzynarodowej i różnych wskazaniach rejestracyjnych. Dołóżmy jeszcze lek C, którego wskazania rejestracyjne pokrywają się ze wskazaniami leku B. Lekarz wpisuje nazwę międzynarodową - nie ma obowiązku wpisać nazwy handlowej, nie określa poziomu refundacji. Farmaceuta uzupełnia poziom refundacji, dajmy na to 50%, zgodnie z ustawą proponuje pacjentowi najtańszy odpowiednik, lek A. W swojej chorobie pacjent powinien otrzymać lek B lub C, zgodnie z rejestracją, dajmy na to o większej dopłacie świadczeniobiorcy.

Czy są podstawy do ukarania aptekarza? Nie - on skorzystał dla dobra pacjenta z przysługującego mu prawa, postąpił zgodnie z rozporządzeniem. Czy kara należy się lekarzowi? W opisanym przypadku i w większości przypadków - nie.  Skorzystał z możliwości wystawienia recepty z nazwą międzynarodową, postępując zgodnie z najlepszą wiedzą, bez zamiaru oszukania kogokolwiek. Z domniemanym oszustwem mamy do czynienia tylko w sytuacji, gdy dana substancja czynna nie jest w ogóle zarejestrowana w Polsce w jakimś wskazaniu. Przykładem może być metformina stosowana na świecie w stanach przedcukrzycowych, w Polsce zarejestrowana wyłącznie w cukrzycy. 

Cóż... W każdym razie zachwyt Pana Ministra Zdrowia nad szczelnością systemu jest chyba przedwczesny.

Czyżby zadanie go przerosło? Niestety, brutalnie mówiąc został wkopany w sam środek bałaganu, który powinna była ogarnąć jego poprzedniczka.